Форум » Гинекология, акушерство » ПОИГРАЕМ В ДОКТОРОВ » Ответить
ПОИГРАЕМ В ДОКТОРОВ
Хирург: В данном разделе, посвященном разшевеливанию скрипучего мозга будут выкладываться ситуационные задачи, либо реальные случаи из жизни. Наша цель - диагностика, дифф диагноз и лечение пациента. Все просто. Пока не разберем одного - других не выкладывать! А то путаница будет. Посты: предположения, необходимые исследования, что будете делать. Вперед.
Ответов - 14
Хирург: Больная Б., служащая, 35 лет. Доставлена в приемный покой хирургии. Жалобы на выраженную слабость, головокружение, выделение алой крови из ануса. Из анамнеза: Выделение крови из ануса возникло после дефекации и отмечается в течение 8 часов. Подобные явления отмечала в течение 2 лет, однако ранее кровотечения были менее интенсивными, появлялись лишь при дефекации в виде нескольких капель алой крови. В течение 3 лет отмечает периодические задержки дефекации до 2-3 суток, часто каловые массы плотной консистенции. В течение 2 лет отмечает наличие новообразований в области ануса, округлой формы, эластической консистенции, размерами 2*3*1,5 см. В течение 1,5 лет эти новообразования появлялись во время дефекации и при физической нагрузке, изредка при ходьбе и больная была вынуждена их вправлять в анальный канал. Последние полгода новообразования в области ануса определяются постоянно, вправить их в анальный канал не удается. За медицинской помощью не обращалась, ранее не обследовалась. Объективно: Состояние тяжелое Рост 170 см., масса тела 65 кг. Возбуждена. Кожный покров бледный, влажный. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в 1 мин. Пульс слабого наполнения, частый. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 124 в 1 мин., АД 80 и 40 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В перианальной области видны новообразования розово-серой окраски, 2*3*2 см., расположенные на 3,7 и 11 часах. Поверхность одного из новообразований с линейным дефектом 8*2 мм. Из которого струйно поступает алая кровь. Ваши предложения...
Doctoraspirin: Диагноз: Геморрой? Опухоль прямой кишки? Кровопотеря тяжёлой степени, гиповолемический шок. Коллапс. Госпитализация в РАО. Назначения: инфузионная терапия: NaCl 0.9% - 1000,0 в/в кап, преднизолон 20 мг на 250 физ. р-ра в/в кап. медл! ОАК на cito, электролиты, КЩС, биохимия крови, ОАМ, Нечипоренко, ЭКГ на месте. Консультация онколога, проктолога.
Хирург: Результаты Лабораторных исследований. ОАК: Эритроциты 2,2 *1012 /л.; Hb 70 г/л; Цв.пок 0,8; Лейкоциты 4,6 *109/л. ; Б. 0 % ; Э. 1 % ; П/Я 4 % ; С/Я 68 % ; Лимфоциты 22 % ; Моноциты 4 %; СОЭ 5 мм./час. Дефицит ОЦК - 35%. ОАМ: Цвет-Соломенно-желтый; Удельная плотность-1014; Реакция-Кислая; Белок-0,033%; Сахар-Отрицательный; Лейкоциты-Единичные в поле зрения; Эпителий плоский-2-3 в поле зрения ЭКГ: Ритм синусовый, частотой 124 в минуту. Признаки нарушения метаболизма мышцы сердца. Биохимический анализ крови: Белковые фракции: Общий белок-70г/л; Альбумины-59%; Альбумино-глобулиновый индекс-1,14; Трансаминазы; АЛТ -0,72 ммоль/л*ч; АСТ -0,61 ммоль/л*ч; Электролиты; Калий -4,4 ммоль/л; Натрий -115 ммоль/л; Хлор -98 ммоль/л; Холестерин -5,2 ммоль/л; Билирубин общий -10,0 мкмоль/л; Билирубин прямой -4,0 мкмоль/л; Амилаза сыворотки -20 г/час*л Время свертывания—7 минут, время кровотечения—4 минуты, ПТИ—80%.
Хирург: По клинике лично склоняюсь к расширению гемороидальных вен. Опухоль можно исключить путем биопсии новообразований. С мероприятиями согласен. + проведение RRS и назначение лечения: http://www.mma.ru/article/id34399/from2
Doctoraspirin: Предположительный диагноз: Инфаркт миокарда. Фигово только что клиники-то нет. Одни анализы. Ну да ладно. Тактика: Госпитализация в стационар, палату (отделение) интенсивной терапии. ЭКГ. Терапию позже напишу.
Ой: млять гимарой
Хирург: Текст задачи: Больной Б., 60 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение хирургии в неотложном порядке. Жалобы на интенсивную постоянную боль по всему животу и периодическую интенсивную боль в мезогастрии слева схваткообразного характера, тошноту вздутие живота, отсутствие стула и газов. Болен 3 суток. После физической нагрузки отметил вздутие живота и интенсивную постоянную нарастающую боль по всему животу. В последующие сутки появились вздутие и периодическая интенсивная, схваткообразная боль в мезогастрии слева, присоединилась тошнота. Стула и отхождения газов не было. Страдает запорами около 10 лет, в течение последнего года запоры усилились, до 2-3 дней. При обследовании проктологом поликлиники выявлены расширение и удлиннение сигмовидной кишки, хронический колит. Объективно: Состояние тяжелое. Рост 168 см, вес 74 кг. В сознании, возбужден, беспокоен, положение лежа на левом боку с приведенными к животу коленями. Кожа сухая, бледная. Дыхание везикулярное ослаблено в нижних отделах. ЧД = 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 102 в 1 мин. АД = 90 и 60 мм.рт.ст. Язык сухой обло-жен белым налетом. Живот резко вздут, ассиметричен за счет большего увеличения левых нижних отделов живота. При пальпации брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна во всех отделах. В левой подвздошной области пальпируется участок кишки в виде напряженного цилиндра д иаметром10 см, протяженностью 15 см, резко болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При перкуссии над всей поверхностью брюшной стенки - высокий тимпанический звук. При ректальном исследовании в ампуле прямой кишки каловых масс нет. Ой? Причем тут геморой???
Хирург: Что ребята? Врачей учат в другом ВУЗе??? Судя по гробовому молчанию именно так!
Doctoraspirin: Острая кишечная непроходимость. Динамическое наблюдение, оперативное вмешательсто.
DanilOk: согласен, это ОКН
Хирург: Больной К., 70 лет, инвалид II группы, находится в палате интенсивной терапии. Жалуется на одышку с затруднением вдоха, кашель с болью в грудной клетке справа, кровохарканье, повышение температуры до 38,00С. ИЗ АНАМНЕЗА : 6 дней назад больному произведена холецистэктомия. На 2-е сутки утром появилась боль в левой голени, с небольшим её отёком, а вечером - внезапная одышка с затруднением вдоха, головокружение; вскоре присоединились другие жалобы из выше перечисленных. В анамнезе крупноочаговый инфаркт миокарда, 2 последних года - постоянная форма мерцательной аритмии, 10 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей. ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое, в сознании. Одышка в покое с ЧД = 40 в 1 мин. Кожа бледная, с пепельным оттенком, цианоз лица, шеи. Шейные вены набухшие, пульсирующие. Рост - 167 см, вес - 67 кг. Отек левой голени до верхней трети. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии легких - притупление ниже угла правой лопатки; здесь же выслушиваются жесткое ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. При аускультации сердца - тоны приглушены, ритм неправильный, акцент II тона во II межреберье слева, протодиастолический ритм галопа и систолический шум над мечевидным отростком и по левому краю грудины, усиливающийся на вдохе. ЧСС - 110 в 1 мин, АД = 80/60 мм рт.ст. пульс - 98 в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, край ровный, болезненный. Размеры по Курлову: 14(4) ´ 10 ´ 9 (см). Поколачивание в проекции почек безболезненно. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ: ОАК: Эритр. = 4,2´1012/л, Hb = 135 г/л, Цв. пок. = 0,9. Лейкоциты = 11,4´109/л: баз. - 0, эоз. - 2, пал. - 5, сегм. – 68; лимфоциты - 19, моноциты - 6. СОЭ = 35 мм/ч. ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд. плотность = 1014, реакция - кислая. Белок - не обнар., сахар - отрицат. Эпителий плоский - 2-3 в п/зр, лейкоциты - 3-4 в п/зр. ЭКГ: RIII>RII>RI ; SI>RI ; RV6 = SV6. Угол a = 1200. Мерцательная аритмия 72 - 120 в 1 мин. Глубокий QIII , косовосходящая депрессия ST с выпуклостью вверх и отрицательным неравносторонним ТV1-V3.Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень расширена вправо, ствол легочной артерии выбухает. Корень правого легкого расширен, деформирован; в проекции SVIII-IX cправа затемнение треугольной формы с обращенным к плевре основанием. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы справа, наддиафрагмальное пространство с обеих сторон свободно. Положение, размеры и структура паренхиматозных органов соответствуют физиологическим. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено. Биохимический анализ крови: Сахар = 5,2 ммоль/л. Амилаза = 22 г/ч· л. Креатинин = 91 мкмоль/л. Билирубин = 30 мкмоль/л, прямой = 20 мкмоль/л, непрямой = 10 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,43/0,54 ммоль/л. Холестерин = 6,56 ммоль/л. Калий = 4,3 ммоль/л. Общий белок = 72 г/л: альбумины - 56,2%, глобулины - 43,8% (?-1 = 4,7 отн.%, ?-2 = 7,6 отн.%, ?= 11,5 отн.%, ? = 20,0 отн.%). СРБ - отрицат. АСЛО = 250 ед. Скорость клубочковой фильтрации = 86 мл/мин. Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1 /ЖЕЛ = 50%.
Сластёнк@: Тромбоэмболия легочной артерии....
Злодий: Йомть! Да ей до кучи еще и ректороманоскопию бы еще сделали... И когда это вы с ТЭЛА, все успели сделать?
Хирург: Злодий пишет: Да ей до кучи еще и ректороманоскопию бы еще сделали... И когда это вы с ТЭЛА, все успели сделать? Предположим, что при ТЭ малых ветвей ты можешь успеть сделать все что угодно. Так что я в принципе согласен с Сластенкой! Мне тоже кажется что дело в тромбоэмболии.
полная версия страницы